Medicamentos

Documentación a presentar para la solicitud de medicación Según resolución 1200/2012, 1561/12.
 
Patologías Especiales, normas generales. 
1 - Pedido medico original (Nombre y apellido, Nº de beneficiario, Nº de documento, edad, sexo, categoría del mismo, diagnostico).
 
2 - Historia clínica Nombre y apellido, Nº de beneficiario, Nº de documento, edad, sexo, categoría del mismo) con detalle del cuadro clínico, tratamientos anteriores, evolución y estudios efectuados para arribar al diagnostico.
 
3 - Copia de los estudios complementarios donde se certifique el diagnostico (Laboratorio completo, biopsias, TAC, RNM, Ecografías, ETC).
 
4 - Anexo V consentimiento informado, firmado por el médico tratante, el paciente y/o familiar a cargo.
 
 

HIV Sida

a) Orden médica y Resumen de Historia Clínica original Específica de VIH-SIDA de acuerdo con modelo incorporado
Resumen de Historia Clínica Específica de VIH-SIDA de acuerdo con modelo incorporado
 
b) Notificación de paciente MSAL (solo la primera vez).
 
c) Planilla de adherencia de acuerdo con modelo incorporado (en las solicitudes de reintegro de CV y CD4).
Siendo la patología de tratamiento crónico, se solicitará una nueva presentación del Consentimiento Informado, solo cuando se propongan cambios en la modalidad de tratamiento.

Hepatitis B y C

a) Orden médica y Resumen de Historia Clínica Específica de Hepatitis B y C Crónicas de acuerdo al modelo             incorporado 
 
b) Consentimiento Informado, firmado por paciente o su representante y profesional actuante.
              
c)  Siendo la patología de tratamiento crónico, se solicitará una nueva presentación del Consentimiento Informado, solo Cuando se propongan cambios en la modalidad de tratamiento.
 
d) ANEXO XI por patología, firmado y sellado por el medico solicitante
 
e) Copias de estudios complementarios que avalen la patología (ecografías, laboratorio completo, biopsias, etc) 

Artritis Reumatoidea

Para la presentación de las solicitudes de reintegros de medicamentos se requerirá, además de la documentación detallada en el punto 1. NORMAS GENERALES, la siguiente: 
 
Documentación médica específica: 
  • Historia clínica con detalle del cuadro clínico y estudios efectuados que fundamenten el diagnóstico de certeza 
  • Laboratorio inmunológico. 
  • Tratamientos previos efectuados detallando drogas /tiempo/ dosis y asociaciones utilizadas.
  • Para la solicitud de reintegro de cualquiera de los agentes biológicos en el contexto de las patologías de estirpe autoinmune señaladas, siempre se deberá demostrar el fracaso en la respuesta a terapias previas con otras drogas. 
  • Deberá presentarse la fundamentación médica correspondiente del medicamento sobre el cual se solicita el reintegro, con detalle de dosis utilizada/tiempo y respuesta, firmada y sellada por el médico especialista y el Auditor Médico del Agente de Salud.
  • Consentimiento informado firmado y sellado por el médico tratante.  

Hormonas de Crecimiento

Documentación médica específica: 
  • Orden médica y Resumen de historia clínica firmado por médico tratante y Auditor Médico del Agente de salud. 
  • Nivel sérico de Hormona de Crecimiento (HC): (ausente o disminuido en el comienzo del tratamiento o normal durante el tratamiento y/o para la continuidad del mismo)
  • Estudio Genético (si correspondiere),
  • Tabla de crecimiento pondoestatural- 
  • Edad ósea. 
  • Consentimiento Informado firmado por padres o tutor y médico tratante. 

Esclerosis Múltiple

Documentación médica específica:
  • Orden médica y Historia clínica.
  • Pedido medico original 
  • Exámenes complementarios que certifiquen el diagnóstico de certeza. 
  • Estado evolutivo y forma clínica. 
  • Fundamentación médica de la medicación sobre la cual se solicita el reintegro, detallando las dosis utilizadas y el tiempo, firmada y sellada por el neurólogo y el Auditor Médico del Agente de Salud.
  • Consentimiento Informado firmado por padres o tutor y médico tratante. 

Leucemia Mieloide Crónica

Documentación médica específica: 
  • Orden médica y Resumen de historia clínica con detalle del cuadro clínico y de los estudios complementarios efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arribó al diagnóstico. 
  • Estadio 
  • Tratamientos previos instituidos (con detalle del esquema utilizado drogas/dosis/cantidad de ciclos). 
  • En los casos en que la medicación sobre la cual se solicita el reintegro se deba utilizar en primera línea de tratamiento, detallar esquema y asociaciones medicamentosas efectuadas (drogas/dosis/ciclos) y respuesta. 
  • Prescripción de especialista hematólogo y/u oncohematólogo con firma y sello y avalada con la firma y sello del Auditor Médico del Agente de Salud. 

Drogas Inmunosupresoras Post - transplante:

Documentación médica específica: 
  • Pedido medico original
  • esumen de historia clínica con detalle del cuadro clínico que culminó en el Trasplante.
  • *Detalle del esquema inmunosupresor con droga/dosis.
  • Constancia de transplante. 

Psoriasis en Placa

Documentación médica específica:  
  • Historia clínica con detalle del cuadro clínico, 
  • Estudios complementarios efectuados 
  • para arribar al diagnóstico de certeza (clínica de las lesiones, distrofia ungueal, historia familiar positiva y eventual biopsia),
  • Esquema terapéutico previo instituido con detalle de drogas utilizadas/dosis/tiempo y respuesta, *Justificación médica de la utilización del agente biológico sobre el cual se solicita el reintegro informando: dosis utilizadas, tiempo y respuesta, firmada y sellada por el médico especialista tratante y por el Auditor Médico del Agente de Salud. El reintegro sólo será reconocido ante el fracaso de otras terapias ensayadas previamente.    

Cáncer de Mama

Documentación médica específica:  
  • Historia clínica efectuada por médico especialista. 
  • Biopsia. 
  • Estadificación. 
  • Marcadores tumorales. (C15.3) 
  • Receptores hormonales
  • (Receptores HER – 2 – NEU). Tratamientos previos (quimioterapia: con detalle de droga/dosis/ciclos-cirugía-protocolo quirúrgico-protocolo de radioterapia). 
  • Esquema utilizado: dosis, tiempo y asociación a otros antineoplásicos. 
  • Fundamentación médica del uso de la medicación sobre la cual se solicita el reintegro con detalle de dosis-tiempo, respuesta, asociación a otro agente antineoplásico y/o radioterapia, firmada y sellada por especialista en Oncología.  

Tratamiento por Drogadependencia

a) Pedido médico y Resumen de Historia Clínica Específica original de Drogodependencia, de acuerdo al tratamiento, firmado y sellado por el medico actuante.
 
b) Consentimiento Informado, firmado por paciente o su representante y profesional actuante.
Siendo la patología de tratamiento crónico, se solicitará una nueva presentación del Consentimiento Informado solo cuando se propongan cambios en la modalidad de tratamiento.
 
c) Hoja de Evolución Mensual del Tratamiento (cuando corresponda) firmada y sellada por médico tratante y Médico Auditor del Agente del Seguro de Salud.
(Módulos: Internación en Comunidad Terapéutica; Hospital de Día (4 u 8 horas); Tratamiento Ambulatorio de Control y Prevención de Recaídas).
 
d) Fotocopia del Certificado de Inscripción del Prestador en el Registro de Prestadores de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
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Superintendencia de servicios de salud.

  • ATENCION PERSONALIZADA: R. Saenz Peña 530 | Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Horario de atención: Lunes a viernes de 10.00 a 16.00
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